医保政策
福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表 |
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表号:FZYB40003-1 |
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制定:福州市医疗保险管理中心 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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单位 |
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此次就医医院名称 |
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医院级别 |
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病区 |
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床号 |
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住院号 |
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身份证号码 |
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联系电话 |
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社会保障卡号 |
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手机 |
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住院起止时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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入院诊断 |
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出院诊断 |
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身份证(或社会保障卡)复印件粘贴处 |
经核对确认,左边身份证复印件与住院患者一致。 |
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经治医生(或科主任)签名: |
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年 月 日 |
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经治医院医保办(医务科)确认盖章 |
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(压左边身份证复印件): |
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年 月 日 |
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本人农业银行结算账号(955或622开头) |
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本地就诊未刷卡请填写: |
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申请人签名(盖章): |
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异地急诊请填写: |
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1、前往异地的时间: |
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2、前往异地的原因: |
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申请人签名(盖章): |
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说明 |
1、此表应由经治医生及时填写本表,经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。 |
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2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行结算账号到市医保中心结算医疗费用。 |
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3、外伤须另提供外伤住院刷卡申请表,可从福州医保网站(www.fzyb.gov.cn)下载。 |
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〖201504〗 |